2025年，共和县医疗保障局在县委、县政府的正确领导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平法治思想，全面落实法治政府建设各项要求，紧紧围绕医疗保障中心工作，扎实推进法治建设各项工作，为全县医保事业高质量发展提供了坚实的法治保障。现将工作情况总结如下：

一、工作开展情况

（一）强化理论武装，筑牢法治思想根基

坚持把学习贯彻习近平法治思想作为重大政治任务，通过多种形式深入开展法治学习教育。制定年度学法计划，组织党组理论学习中心组专题学习8次，举办“医保法治讲堂”4期，开展典型案例剖析6次。全局干部职工通过“法宣在线”等平台完成法治学习任务，参与率达到100%。通过系统学习，干部职工运用法治思维和法治方式推动医保改革发展的能力得到显著提升。

（二）完善制度体系，规范权力运行机制

着力构建系统完备、科学规范、运行有效的医保制度体系。严格执行重大行政决策程序规定，所有重大行政决策、重要合同签订均严格履行合法性审查程序。组织开展权责清单动态调整工作，梳理确认行政权力事项12项。制定完善《医保基金监督检查工作规程》等6项内部管理制度，建立制度执行情况季度检查机制，确保各项制度落地见效。

（三）严格执法监管，维护医保基金安全

深入开展医保基金监管“巩固深化年”行动，综合运用日常巡查、专项检查、飞行检查等多种监管手段。上半年共检查定点医药机构185家次，查处违规机构71家次，追回违规医保基金35万元。推进医保智能监控系统建设，实现对所有定点医药机构的全天候监控。与181家医药机构签订医保服务协议，对严重违约的3家药店解除服务协议。引入第三方机构参与基金监管，提升监管专业性。

（四）优化政务服务，提升便民惠民水平

深化医保领域“放管服”改革，推进医保经办服务标准化建设。推动16项医保服务事项下沉至乡镇（街道）便民服务中心，实现“就近办”。全面推广医保电子凭证，全县激活率达100%，使用率达59.03%。优化异地就医备案流程，上半年完成异地就医直接结算，结算金额403.7万元。组织开展“医保政策进万家”等宣传活动30余场，发放宣传资料2万余份。

（五）强化权力监督，推进阳光政务建设

完善政务公开制度，依法及时公开医保政策、基金运行、执法检查等重点信息。认真办理人大代表建议和政协委员提案，办复率达到100%。开通医保基金监督举报热线，建立举报奖励制度，聘请15名社会监督员参与医保基金监督。每季度发布基金监管情况通报，主动接受社会监督。

二、存在的问题

一是基金监管面临新的挑战。欺诈骗保行为呈现隐蔽化、专业化趋势，现有监管手段难以完全适应新形势要求。智能监控系统功能有待完善，监管精准性需要进一步提升。

二是执法队伍建设亟待加强。目前全局仅有1名人员负责全县定点医药机构基金监管工作，监管力量严重不足。随着工作人员退休及调动，面临“后继无人”的困境，影响基金监管工作正常开展。

三是普法宣传效果有待提升。政策宣传解读精准度不够，部分新政策、新举措的宣传深度和针对性有待增强。基层特别是偏远乡村的医保政策知晓度仍需提高。

四是执法规范化水平需要提高。执法文书制作、执法程序执行等方面存在不规范现象，执法人员业务能力参差不齐，影响执法工作质效。

三、下一步计划

（一）持续深化基金监管

开展医保基金管理突出问题专项整治“回头看”，加大飞行检查力度，强化部门协同和行刑衔接。完善智能监控系统功能，提升监管精准度。保持打击欺诈骗保高压态势，坚决守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

（二）加强执法队伍建设

积极争取编制和人员支持，充实基金监管力量。组织开展执法业务培训，提升执法人员专业素养。建立健全执法考核机制，推进执法规范化建设。

（三）创新普法宣传方式。

开展“精准普法”工程，针对不同群体需求制定差异化宣传方案。运用新媒体技术创新宣传形式，提高政策宣传实效。深入开展“以案释法”活动，提升群众法治意识。

（四）推进智慧医保建设。

加快医保监管信息化进程，推进医保数据共享应用。拓展医保电子凭证应用场景，提升服务便捷度。完善医保信息平台功能，支撑精准管理和服务。

（五）提升政务服务水平。

深入推进医保服务标准化建设，优化线上线下服务体验。加快推动医保服务下沉，提升基层服务能力。优化异地就医直接结算服务，增强群众获得感。

我局在未来工作中将继续深入学习贯彻习近平法治思想，聚焦问题短板，精准施策发力，全面提升法治医保建设水平，为推动我县医疗保障事业高质量发展作出新的更大贡献。

共和县医疗保障局

2025年12月30日