各乡镇人民政府，县政府各部门：

现将《共和县“两病”医疗保障及闭环管理工作实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

2022年2月25日

共和县“两病”医疗保障及闭环管理工作实施方案

根据《海南州“两病”医疗保障及闭环管理工作实施方案》（南政办〔2022〕7号）文件要求，为全面提升我县高血压、糖尿病患者（以下简称“两病”）防治和管理水平，用情用心用力解决广大干部群众中“两病”患者防治困难，进一步增强各族人民群众获得感、幸福感，推进医防融合跨越发展，经县委县政府研究，决定在全县范围内实施“两病”医疗保障及闭环管理工作。现结合我县实际，制定本实施方案。

一、总体目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，按照《健康海南行动(2021-2030年)实施方案》《高血压糖尿病患者健康管理服务规范》《关于支持青海省糖尿病防治中心开展血糖管理云平台试点工作的通知》等要求，依托“青海省糖尿病防治中心”（青海红十字医院)的技术指导，引进智能云血糖管理系统，在城乡居民免费体检工作中，对35岁以上常住居民筛查中确诊的“两病”患者全部纳入规范管理范畴，利用NB(窄带物联网血糖计和血压计)设备，全覆盖开展个体健康干预、免费药物治疗和个体用药指导，全面建立起闭环管理机制。至2022年9月20日，实现常住居民纳入率≥80％，规范化电子建档率≥90％，健康教育覆盖率≥80％，规范用药≥90％，规范化管理和治疗覆盖率≥90％，努力打造全县“两病”管理工作示范区目标。

二、工作任务

（一）总体任务

高血压：各级医疗卫生机构应用NB血压计，对确诊的35岁以上人群首诊NB血压计测量血压，即时上传监测数据，对高血压患者进行规范化管理和定期随访，实施有针对性的用药指导及健康干预工作，强化预防、筛查、干预和患者规范化服务管理，大力实施“三减控三高”项目（即减盐、减油、减糖，控制高血压、高血脂、高血糖)，普及全民健康知识，提高各级各类医院心脑血管疾病应急处置能力。

糖尿病：各级医疗卫生机构应用NB多功能血糖仪，对确诊的40岁以上人群首检测空腹血糖，即时上传监测数据，精准开展糖尿病患者治疗、随访、健康管理工作，全面降低并发症发病率，降低致残率和致死率。对Ⅱ型糖尿病高危人群进行患病风险评估和干预指导，提供平衡膳食、身体活动、养生保健、体质辨识等咨询服务。完善县中医院、县疾控中心和各乡镇卫生院“三位一体”的糖尿病防治融合工作机制，落实糖尿病分级诊疗服务技术规范。

（二）具体任务

人员筛查管理：在开展免费健康体检工作中，将符合“两病”标准的城乡居民纳入“两病”管理范围，完成信息录入、建立健康档案、对接“两病”政策待遇保障，由乡（镇）卫生院、村卫生室医务人员主动进行随访评估、分类干预，积极应用中藏医适宜技术开展慢性病健康管理服务。县、乡（镇）、村各级分别对下级医务人员进行业务培训和“两病”管理工作业务指导，对“两病”患者的血糖、血压进行动态监管，及时进行用药指导、生活方式干预和健康教育。

落实待遇保障：按照现行医保政策对“两病”管理的相关规定，保障对象在三级及以下定点医疗机构门诊发生的符合用药范围的“两病”药品费用，三级、二级及以下定点医疗机构报付比例分别为50％、70％；“两病”门诊用药保障不设起付线。参保年度内高血压门诊用药费用医保基金最高支付限额为400元，糖尿病最高支付限额为600元，同时患有高血压和糖尿病的支付限额为1000元；对于已纳入门诊慢特病保障范围的“两病”患者，继续按现有政策执行，不再享受“两病”门诊用药保障待遇，确保群众待遇水平不降低；“两病”用药患者因病情加重符合门诊特殊病慢性病标准的，按政策规定鉴定后享受相关待遇，保障对象“两病”门诊用药与特殊药品使用政策不重复享受，与普通门诊统筹待遇可同时享受。对医保报销后剩余的三级医疗机构50％、二级及以下医疗机构30％部分，由卫健部门负责，结合登记表统计和医保报销数据核对，每月或每季度从“健康青海，幸福海南”行动专项资金中划拨至各相关医疗机构，患者不再承担费用。

药物采购发放：高血压5种：厄贝沙坦片、马来酸依那普利片、缬沙坦片、卡托普利片、苯磺酸氨氯地平片；糖尿病5种：格列美脲片、阿卡波糖片、盐酸二甲双胍缓释片、盐酸二甲双胍片、瑞格列奈片。县医保局本着“疗效确切、价格稳定、配送及时并符合甲类药品、国家基本药物、通过一致性评价”的总体原则，根据筛查数据进行集中采购，并根据各县、乡（镇）、村“两病”管理的具体用药计划实行统一配送，由村医进行免费药物发放（每次最多发放3个月的用药量）、医保系统报销录入和“两病”药品免费发放登记表（附件3）的填写。“两病”用药以县域紧密型医共体总院向县医疗保障部门报送带量采购计划，并按要求实现目录、采购、价格、配送、发放、结算“六统一”。

信息平台建设：运用青海省糖尿病防治中心血糖血压云管理平台，将现运行的医保系统、公共卫生管理系统、医共体信息系统、院内HS系统串接形成信息化大平台，实现“两病管理相关信息实时共享，为“两病”患者提供精准、精细、及时、规范的服务、管理和指导。各级医疗卫生机构在日常诊疗过程中发现的“两病”按现行政策及时录入医保信息系统及“两病”闭环管理系统，及时享受医保待遇。

三、组织领导及职责分工

为切实提升全县群众健康水平，成立由县委、县政府主要领导为组长，县委相关部委、县政府相关领导为副组长，县直相关部门主要负责同志为成员的共和县城乡居民免费健康体检及“两病”医疗保障及闭环管理工作领导小组（附件1)，全面领导全县“两病”管理工作。

县委宣传部：负责对“两病”医疗保障及闭环管理工作的宣传报道，利用县电视台及融媒体积极宣传共和县“两病”医疗保障及闭环管理的重大意义，引导广大“两病”患者主动参与“两病”医疗保障及闭环管理。

县发改局：负责落实“两病”医疗保障及闭环管理项目实施，将“两病”医疗保障及闭环管理工作纳入全县健康服务项目。

县卫健局：负责制定全县“两病”医疗保障及闭环管理工作实施方案，负责工作的整体部署和监督考核，设立“两病”医疗保障及闭环管理行政中心，建立行政监管平台，对“两病”信息录入、药物治疗、健康干预等工作开展监督。督促县中医院、县疾控中心、县妇计中心做好人员培训、健康档案、质量控制、指标分析及应用等工作；制定工作规范标准和流程，加强质量控制管理，对全县“两病”医疗保障及闭环管理人员开展全员培训，并定期赴各乡镇指导“两病”规范管理工作。

县医保局：负责确定全县“两病”用药目录并采购药品，按照现行政策指导县、乡（镇）、村医疗机构发放药品，对“两病和特慢病进行备案，负责与医保信息系统（平台）的对接，确保纳入工作符合政策规定，使“两病”患者及时享受待遇。

县公安局：负责指导社区民警、村警协助开展“两病”人员筛查，负责工作开展期间的秩序维护等工作。

县财政局：负责“两病”医疗保障及闭环管理工作的财政预算、拨付、监管等工作，为顺利实施“两病”医疗保障及闭环管理提供财力支持。

县民政局：负责对生活困难的“两病”患者积极开展帮扶活动，建立对“两病”患者及其家庭提供关怀和救助的社会支持机制。

县乡村振兴局：负责利用现有政策，落实在乡村振兴中“两病”患者人员的帮扶政策。

县民宗局：负责配合对宗教教职人员“两病”患者进行筛查，开展政策解读，使宗教教职人员“两病”患者纳入闭环管理范围。

县审计局：负责对实施“两病”医疗保障及闭环管理的各类资金使用进行核查审计。

县残联：负责协助将“两病”残疾人患者纳入全县“两病”医疗保障及闭环管理范围，协助开展免费药物发放等惠民政策。

县妇联：负责协助将“两病”妇女患者纳入全县“两病”医疗保障及闭环管理范围，协助开展免费药物发放等惠民政策。

县域医共体总院：负责对“两病管理所需的NB血压计、多功能血糖仪等进行招标定价，根据各乡镇卫生院上报的需求计划，配发NB血压计、多功能血糖仪（含试纸条），采购经费从医疗服务与保障能力提升项目和基本公共卫生项目中计划列支；设立“两病”医疗保障及闭环管理业务指导平台，对“两病”信息录入、药物治疗等工作的监督指导；设立“两病”医疗保障及闭环管理工作业务指导中心，负责所有乡（镇）卫生院“两病”医疗保障及闭环管理工作的业务指导和人员培训，衔接“青海省糖尿病防治中心的血糖血压云管理平台与辖区医院信息系统、公卫管理系统、医共体信息系统的互联互通，并予以维护，确保信息系统畅通；及时向县医保局提供新纳入管理的“两病”患者信息，核对统计后由医保部门录入系统并纳入医疗保障范围兑现待遇，做到不漏一人、全员覆盖。

县疾控中心：负责开展乡镇、村医疗机构人员培训，明确工作目标，进一步增强公共卫生人员责任心，改变服务意识，增强防病能力，负责对“两病”等慢性病高危人群进行健康指导和生活方式干预，纳入健康管理，建立完善“两病”健康管理基础信息系统，并对首发病人进行网络直报。从群体防治着眼，个体防治入手，对“两病”等慢性病定期随访管理，每季度对“两病”管理工作进行检查和督导，定期开展“两病”专题知识讲座及大众宣传，提高高血压和糖尿病患者的自我管理能力和健康知识，树立患者是“两病”健康管理第一责任人的理念，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生，促进社会和谐发展。每年开展“两病”数据分析和死因监测工作，为“两病”防治政策和干预措施调整提供科学依据。

乡（镇）村医疗机构：负责将符合“两病”准入标准的城乡居民纳入闭环管理并开展健康教育，100％建立电子健康档案，规范使用NB血压计、NB血糖仪，对农牧区患者定期开展测量，利用青海省糖尿病防治中心血糖云管理平台动态上传“两病”患者监测信息。乡（镇）卫生院负责辖区内纳入“两病”医疗保障及管理闭环工作的信息审核，加强对村卫生室的监督指导，乡（镇）卫生院、村卫生室以家庭医生签约团队形式，共同开展“两病”医疗保障及闭环管理工作，及时向医共体总院上报相关工作信息。

四、时间安排

“两病”医疗保障及闭环管理工作自2022年2月10日启动，至2022年6月10日全面完成，分五个阶段实施：

第一阶段：摸底调查阶段(2022年2月10日前完成)。

各乡镇对辖区内35岁以上、40以上人群全部进行摸底，造册建档，发动各级力量，做好“两病”医疗保障及闭环管理工作的宣传和动员。

第二阶段：培训准备阶段(2022年2月10日至3月10日）

县、乡（镇）、村三级医疗卫生机构在群众自愿基础上，将筛查出的符合“两病”标准的城乡居民纳入管理范围，县医共体总院确定“两病”规范管理所需设备、耗材和药品基数统一采购配发。县卫健局组织开展“两病医疗保障及闭环管理人员培训。同时，做好青海省糖尿病防治中心血糖云管理平台与共和县全民健康信息系统、医保系统、医共体His系统、公共卫生系统的对接工作，完成系统稳定性、安全性测试。

第三阶段：先行试点阶段(2022年3月11日至4月10日)。

由县卫健部门牵头组织县、乡（镇）、村三级医疗机构，在县政府统一领导下，发挥乡（镇）政府、社区力量，组建由乡（镇）政府主要领导，乡（镇）卫生院、社区干部、公安民警、包村干部、驻寺干部和村第一书记组成的排查队伍专班，在现已管理的“两病”人员信息基础上，对辖区“两病”人数及分布情况进行全方位筛查、造册、建档，为确保“两病”闭环管理工作顺利开展，按照“先易后难”的原则，先行在恰卜恰镇及辖村（社）进行试点。试点结束后，在认真总结经验基础上，进入全面实施阶段。

第四阶段：全面实施阶段(2022年4月11日至5月10日）。

全面实施共和县“两病”医疗保障及闭环管理工作，医保部门将纳入管理的患者同步纳入医保系统并兑现待遇，组织采购目录内药品，会同卫健部门配发至各医疗机构。“两病”医疗保障及闭环管理专家组指导各医疗机构向“两病”患者发放药品，乡（镇）、村医疗机构开展有针对性的医疗指导和健康干预工作，结合公共卫生服务项目，完善档案管理，实现信息共享、闭环管理。

第五阶段：工作总结阶段(2022年5月11日至6月10日)。

经青海省糖尿病防治中心组织专家对全县“两病”医疗保障及闭环管理工作开展业务指导和质量控制，分析和解决问题，总结经验，不断提升“两病”闭环管理的规范化、科学化。

五、工作要求

(一)提高思想认识。开展“两病”医疗保障及闭环管理是实施“健康青海·幸福海南”行动的重要内容，是县委县政府全面推动健康共和建设，不断提升全民健康素养、实现高品质生活的重要举措。各乡镇和部门要切实提高思想认识，切实把实施“两病”闭环管理作为推动健康共和建设部署、不断增进群众就医获得感的一项重点工作抓紧抓实，抓出成效。

(二)强化组织领导。卫健部门和相关医疗卫生机构要结合实际建立健全工作机制，制定具体方案，加强政策宣传，强化部门协同，明确责任分工，强化督促指导，狠抓贯彻落实。对“两病”患者实施信息化管理，通过信息智能化血糖、血压云端管理系统，指导患者完成信息采集，及时做好采集数据上传工作，实现信息数据多方采集、集中应用，使健康管理工作流程更加便捷。

(三)加强监测考核。围绕《共和县城乡居民免费健康体检及部分疾病（两病）医疗保障工作实施方案》要求，将“两病医疗保障及闭环管理相关要求纳入卫生健康综合考核事项，对主要指标、重点任务、实施进度和效果进行监测评估，定期通报工作进展情况，对考评结果好的单位予以通报表扬；对进度滞后、工作不力的单位及时约谈并督促整改。

(四)注重宣传引导。充分利用传统媒体和互联网、移动客户端等新媒体，开展形式多样的宣传工作，强化舆论引导，大力宣传“两病”医疗保障及闭环管理工作重大意义，提高群众的认知度和参与度，形成全社会关心、支持、参与健康共和建设的良好氛围。

附件：1.共和县城乡居民免费健康体检和“两病”医疗保障及闭环管理工作领导小组

2.共和县高血压、糖尿病患者管理情况统计表

3.“两病”药品免费发放登记本

附件1：

共和县城乡居民免费健康体检和“两病”医疗保障

及闭环管理工作领导小组

组  长： 李 文 林    县政府县长

副组长： 尕藏才让    县政府副县长、县公安局局长

成  员： 才郎东智    县委宣传部副部长

豆拉才让    县民宗局局长

才    项    县卫生健康局局长

才项多杰    县医疗保障局局长

钟 耀 庭    县财政局局长

巷 青 加    县民政局局长

徐 海 东    县乡村振兴局局长

史 生 清    县审计局局长

赵 金 娥    县残联理事长

王    燕    县妇联主席

张 凯 君    县公安局政委

杜 苏 海    县发展和改革局局长

力 加 太    县医疗保障局副局长

仁青多杰    县卫生健康局副局长

万玛东智    恰卜恰镇政府镇长

张    珉    龙羊峡镇政府镇长

仁青才让    倒淌河镇政府镇长

索    南    塘格木镇政府镇长

诺日坚赞    黑马河镇政府镇长

娘 格 加    江西沟镇政府镇长

扎    西    石乃亥镇政府镇长

董 得 财    切吉乡政府乡长

王 海 娟    沙珠玉乡政府乡长

切 太 加    铁盖乡政府乡长

王 适 烧    廿地乡政府乡长

领导小组下设办公室在县卫生健康局，才项同志兼任办公室主任，仁青多杰、力加太同志兼任办公室副主任，负责组织协调各部门，督导各乡镇推进“两病”闭环管理工作。

附件2：

共和县高血压、糖尿病患者管理情况统计表

（截至2021年12月21日）