各乡镇人民政府、县政府有关部门：

共和县医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018-2020年）》已经县政府同意，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

2019年5月17日

共和县医疗保障扶贫三年行动实施方案

（2018-2020年）

为进一步做好共和县建档立卡贫困人口、农村低保对象、特困人员、孤儿等贫困人口医疗保障工作，完善医疗保障扶贫政策，细化工作措施，切实减轻农村牧区贫困人口就医负担，防止“因病返贫、因病致贫”问题发生，结合我县实际，特制定医疗保障扶贫三年行动实施方案如下。

一、总体要求
　（一)指导思想
　 以习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为指导，认真贯彻落实习近平总书记关于脱贫攻坚的重要指示和省委十三届四次、五次全会精神，坚持精准扶贫精准脱贫基本方略和脱贫攻坚目标及现行扶贫标准，重点聚焦深度贫困乡和因病致贫返贫等特殊贫困人口，立足当前、着眼长远，精准施策、综合保障，实现参保缴费有资助、待遇支付有倾斜、基本保障有边界、管理服务更高效、就医结算更便捷。充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助各项制度作用，切实提高农牧区贫困人口医疗保障受益水平，为实现2020年现行标准下农牧区贫困人口脱贫提供坚强保障。
　 （二)目标任务
　　将我县农牧区贫困人口全部纳入基本医保、大病保险、医疗救助范围，实现农牧区贫困人口医疗保障制度全覆盖，基本医保、大病保险、医疗救助覆盖率达到100%；基本医保待遇政策全面落实，保障水平整体提升，城乡差距逐步均衡；严格控制定点医疗机构医疗服务成本，农村贫困人口目录外个人费用负担进一步减轻；医疗保障经办管理服务不断优化，医疗费用结算更加方便快捷。
　 （三)基本原则
　 1.坚持现有制度，加强综合保障。立足基本医保、大病保险、医疗救助现有制度功能，坚持普惠政策与特惠措施相结合，统筹医疗保障扶贫整体设计，合理统筹使用资金和服务资源，充分发挥综合保障合力。
　　2.坚持基本保障，明确责任边界。严格执行基本医疗保障支付范围和标准，加强医疗费用管控、提高资金使用效率。尽力而为，量力而行，既不降低标准、搞数字脱贫，也不擅自拔高标准，提不切实际的目标。千方百计保基本、始终做到可持续，防止不切实际过高承诺、过度保障，避免造成基金不可持续和出现待遇“悬崖效应”。
　  3.坚持精准扶贫，确保扶贫实效。精准识别农牧区贫困人口，精准使用扶贫资金，精准实施扶贫政策，加强农牧区贫困人口精细化管理，掌握贫困底数，细化扶贫措施，明确扶贫目标，落实各级责任，夯实扶贫效果。
　　4.坚持协同配合，形成保障合力。发挥机构改革优势，加强制度政策协同；加强医疗保障扶贫与医疗扶贫衔接，协同解决深度贫困地区医疗资源不足问题，提高农村贫困人口医疗服务利用可及性；坚持社会保障与家庭尽责相结合，既加大外部帮扶，又引导增强自我健康意识，落实家庭照护责任。
　  二、主要政策措施及任务分工
  （一）建立和完善医疗保障扶贫政策
　 1.调整完善城乡居民医保筹资机制。在继续增加财政补贴的同时，适当增加个人缴费占比，努力构建可持续的筹资机制。农牧区贫困人口参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分给予全额资助。（责任单位：县医疗保障局、县财政局、县扶贫开发局、县民政局)
　　2.完善城乡居民医疗保障政策。根据全县经济社会发展和城乡居民医疗保险基金运行情况，适时调整医疗保障支付政策。进一步完善医疗保险和救助门诊统筹制度，扩大门诊特殊病慢性病保障范围，逐步提高门诊保障水平，减轻患者门诊就医负担。（责任单位：县医疗保障局）

3.建立农村贫困人口兜底医疗救助制度。农牧区贫困人口住院医疗费用经政策减免、基本医保、大病保险报销及医疗救助后剩余费用（含自费）超出总费用10%的部分，由医疗救助资金进行全额兜底救助。（责任单位：县医疗保障局）　

4.提高农村低收入救助对象救助标准。农牧区低收入(低保边缘群体）医疗救助起付线由5000元降低至1500元，救助比例由50%提高至70%，年救助最高限额为2万元。对已实现稳定脱贫并退出低保的建档立卡贫困人口、农村低收入家庭成员住院发生的政策范围内医疗费用，经基本医保和大病保险报销后，剩余超过起付线的部分按照上述政策予以救助。（责任单位：县医疗保障局)
　　5.引导落实分级诊疗制度。结合分级诊疗制度建设，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围，引导参保人员优先到基层首诊。对于按规定转诊的农村贫困人口，住院医疗费用医保起付线可连续计算，省域内就医结算执行全省统一的支付政策。（责任单位：县医疗保障局)
　 （二）落实医疗保障扶贫各项政策规定
 　1.落实大病保险倾斜政策。重点聚焦深度贫困乡和特殊贫困人口，巩固完善大病保险倾斜政策，农村建档立卡贫困人口住院医疗费用政策范围内大病保险起付线由5000元降至3000元、报付比例由80%提高到90%。（责任单位：县医疗保障局)
　　2.落实降低门诊特慢病准入门槛。严格按照《关于统一特殊病慢性病审批工作的通知》(南社服局发〔2018〕163号）要求，执行建档立卡贫困人口门诊特殊病慢性病病种鉴定医院为县域内二级及以上定点综合医院的规定，并减化申报程序、缩短申报时间，确保符合条件的建档立卡贫困人口及时纳入保障范围。（责任单位：县医疗保障局)
　　3.落实医疗救助政策。对特困供养对象和孤儿按每人每年360元的标准发放门诊金。特困供养对象和孤儿罹患25种门诊特殊病慢性病，在门诊发生的政策范围内医疗费用经基本医保报销后，剩余部分按100%进行救助，其他农村贫困人口按90%进行救助，年救助最高限额1万元。特困供养对象和孤儿住院发生的政策范围内医疗费用经政策减免、基本医保和大病保险报销后，剩余部分按100%进行救助，年救助最高限额6万元，其他农村牧区贫困人口按80%进行救助，年救助最高限额5万元。对农村贫困人口住院医疗救助后，剩余费用（含自费）超过1万元以上的部分按60%进行救助，年救助最高限额10万元。农村牧区贫困人口中14岁以下儿童（除孤儿外）住院救助和重特大疾病救助比例提高10%。（责任单位：县医疗保障局)
　　4.落实医疗保障后续扶持政策。对已实现稳定脱贫并退出低保的建档立卡贫困人口，自脱贫之日起至次年12月31日前，继续享受大病保险降低起付线、提高报付比例的扶持政策。同时，个人参保缴费医疗救助资助政策延续1年。(责任单位：县医疗保障局)
　　5.落实医疗保障药品和诊疗相关规定。全面执行国家基本医保药品目录，将国家医保谈判准入药品和17种抗癌药品纳入医保支付范围，落实医保特殊药品政策。落实国家对诊疗项目目录和医疗康复项目的管理要求。（责任单位：县医疗保障局)
　　6.积极实施重病兜底和门诊救助政策。根据《海南州建档立卡贫困人口重大疾病医疗兜底实施方案》和《关于扩展建档立卡“重病兜底”报销病种的通知》，2019年认真做好2018年度建档立卡人员的重病兜底报付工作，并继续实施《共和县农牧区建档立卡贫困户慢性病患病人员门诊医疗费用救助实施方案（试行)》。（责任单位：县医疗保障局)
　 （三）提升医保经办服务能力
　　1.将农村贫困人口纳入医疗保障范围，实现贫困人口应保尽保。加强部门协调、信息共享和数据比对，及时掌握农村贫困人口动态调整数据，实行认定即为参保，及时兑付待遇，再落实资助资金的要求，做好农牧区贫困人口身份标识、组织参保和信息采集等工作，确保已核准有效身份信息的农牧区贫困人口全部参保，实现应保尽保。（责任单位：各乡镇政府、县医疗保障局、县扶贫开发局、县民政局)
　　2.实现医疗费用“一站式”结算。全面拓展医疗救助定点医疗机构范围，确保医疗救助与医疗保险定点医疗机构保持一致，实现基本医保、大病保险和医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，减少农牧区贫困人口跑腿垫资。（责任单位：县医疗保障局）
　　3.巩固完善医保异地就医直接结算制度。优化医保跨省异地就医直接结算工作流程，简化人员备案手续，做好农民工和就业创业人员异地就医备案工作。进一步扩大跨省异地就医定点医疗机构覆盖范围，将县内基层所有定点医疗机构纳入全国跨省异地就医直接结算系统。（责任单位：县医疗保障局）
　 （四）控制医疗费用不合理增长
　 1.大力推进医保支付方式改革。在加强基金预算管理、全面推行医保总额控制基础上，扎实推进按病种付费工作，进一步完善按床日、按人头付费等办法。（责任单位：县医疗保障局)
　 2.加强服务协议管理。完善定点医药机构服务协议，健全定点服务考核评价体系，将考核结果与医保基金支出挂钩。在国家和省州级的大力支持下，实施医保智能审核监控，全面强化医保对医疗服务行为的监督、管理和制约功能，加强定点医药机构监管考核，发挥医保控费作用，提高基金使用效率。（责任单位：县医疗保障局)
　  三、工作要求
　 （一)提高政治站位，压实攻坚责任。要把医疗保障扶贫作为打赢脱贫攻坚战的重大政治任务，切实增强“四个意识”，提高政治站位、强化责任担当，把中央、省委省政府和州委州政府以及国家医疗保障局脱贫攻坚工作部署不折不扣落实到医保扶贫领域各个环节。各责任单位尤其是医疗保障部门要结合实际，再细化和分解目标任务，精心组织实施。

（二）加强部门协作，建立调度机制。要加强与相关部门的协调沟通，实现农牧区贫困人口动态调整信息、医保信息、救助信息、诊疗信息等信息共享和数据相互交换，加强数据分析，为宏观决策和工作指导提供支持。同时，建立贫困人口专项管理台账，认真做好贫困人口标识、参保缴费、补助资金到位等的监测，每季度逐级汇总有关数据。加强医疗保障扶贫工作督导检查，促进医保扶贫各项任务协调推进，确保各项扶贫政策落实落地。
　 (三)坚持现行制度，狠抓贯彻落实。要充分认识医疗保障扶贫任务的重要性、艰巨性和长期性，将思想和认识统一到中央、省委省政府、州委州政府的决策部署上来，既要狠抓工作落实，确保扶贫任务全面完成，也要高度重视，防范出现不切实际过高承诺、过度保障、不可持续的问题。坚持基本医疗保障标准，充分发挥现有医疗保障制度功能；精准施策，创新医疗保障扶贫机制；坚持严格管理，并做好衔接和平稳过渡，对出现的苗头性、倾向性问题，要采取有效措施，及时规范整改，确保基金长期平稳可持续。
　 （四）加强行风建设，开展作风治理。县医疗保障部门要加大医保经办人员培训力度，不断提升窗口人员服务意识，改进作风，实现医保服务“马上办、就近办、一网办、一门办、一次办”。将作风建设贯穿医疗保障扶贫全过程，重点解决扶贫责任落实不到位、政策措施不精准、工作作风不扎实等问题。通过查摆突出问题、加强调查研究、强化学习培训、减轻基层负担等措施，进一步推动医疗保障扶贫政策落实，为打赢脱贫攻坚战提供坚实保障。
　 （五）加强典型宣传，加大风险防范力度。深入宣传习近平总书记关于扶贫工作的重要论述和党中央关于精准扶贫精准脱贫的重大决策部署以及省委省政府、州委州政府的工作要求，加强对医疗保障扶贫政策、典型做法、典型案例的宣传，增强政策知晓度，发挥典型示范引领作用，营造良好的舆论氛围。加强医疗保障扶贫政策风险评估，建立重大事件应急处置机制，加强对脱贫攻坚的舆情监测，合理引导社会舆论。