根据《青海省贯彻落实<提升行政执法质量三年行动计划(2023 -2025年)>实施方案》要求，现将共和县医疗保障局2024年行政执法情况报告如下。

一、工作开展情况

（一）认真履行部门法定职责。牢固树立法定职责必须为、法无授权不可为理念，认真履行医保基金监管、经办服务、药品耗材招采等重要职能，做到政府职权法授、程序法定、行为法限、责任法究，推进全县医疗保障事业高质量发展。一是强化政府属地监管和医保行政部门监管责任、医保经办稽核检查责任、定点医药机构自我管理主体责任，通过召开2024年度全县医疗保障工作暨打击欺诈骗保工作会议、2024年度医保基金常态化监督检查启动会及定点医药机构的自查自纠、压紧压实医保基金使用和监管各方责任，坚决形成了医保基金有骗必查、有骗必罚，露头就打、严惩不怠的监管氛围。通过自查自纠，各定点医药机构累计上缴自查自纠违规金额10.31万元，初步形成了定点医药机构自我管理、自我约束，共同维护医保基金的良好氛围，医保基金监管工作开创了新局面，取得了阶段性成效。二是聘请第三方机构共对定点零售药店32家、定点医疗机构48家自2023年4月1日-2024年4月30日医保基金使用情况进行现场检查，共涉及医保违规金额43.51万元，已全部追缴。三是结合省医疗保障局下发的疑点数据，加强对疑点数据核查，累计检查定点医药机构18家，存在的违规行为现场进行反馈并限期进行了整改，共涉及医保违规金额7610.41元，已追缴。四是构建智能监控+日常巡查+专项稽核的立体监管网络，引入大数据分析筛查异常就医行为，查处违规案例2起，追回违规资金68047.37元，对当事人分别作出了罚款14506.40元、19517.29元的行政处罚，规范了医疗服务行为，守牢了医保基金安全底线。

（二）持续深化“放管服”改革。推进异地就医、参保登记、关系转移接续等高频政务服务事项“跨省通办”“一件事一次办”。一是认真执行跨省异地就医直接结算政策，取消省内异地就医备案，实现“一卡通全省、省内无异地”。优化跨省异地就医备案流程，简化备案手续，采取线上与线下为一体的异地就医备案渠道，实现异地就医备案“窗口办”“掌上办”“网上办”“电话办”。共有异地就医备案2976人（次），异地就医报销1112人（次），直接结算率达73%。二是大力推广医保电子凭证，实行“脱卡就医”新模式，推动就医购药从“卡结算”到“码结算”“刷脸结算”，让参保群众就医购药更便捷。三是加强基层医保经办服务能力建设，设立县、乡、村三级联动医保服务大网格，在村级卫生室设立医疗保障服务网点，将医保服务“触角”延伸至村一级，缩短医保服务半径，解决基层医保经办服务短板，实现村级参保群众医保业务“门口办”。

（三）持续提升行政决策能力水平。充分发挥政府法律顾问的专业优势，根据工作实际，将日常事务工作与法律顾问工作有机衔接，定期与法律顾问开展座谈交流，结合具体工作，对法律法规的法律和政策适用及重点条文进行解读，以事明法、以事释法，不断提升依法执政工作水平。积极邀请法律顾问对本单位开展的全县医保基金监管能力提升暨打击欺诈骗保培训班进行法律知识讲解。一年来，邀请法律顾问参与本单位举办的培训班2次。通过落实政府法律顾问制度，在重要行政执法、投诉举报处理、推进依法行政中发挥了积极作用，进一步提升了医疗保障依法行政水平。

二、存在的问题

（一）医保基金监管执法力量不足。共和县共有定点医药机构95家。目前，我局仅有1名人员负责全县定点医药机构基金监管工作，监管力量薄弱致使对定点医药机构监管滞后的问题日益凸显。

（二）干部队伍建设难以满足现有医保信息化需求。随着医保信息化建设的加快，对工作人员的业务素质和信息处理能力有了更高的要求，由于受机构编制影响，难以引进专业人才，离“打造智慧医保，数据多跑路，群众少跑腿”的工作要求还有一定的差距。

三、下一步工作打算

（一）持续深化“放管服”改革。推进异地就医、参保登记、关系转移接续等高频政务服务事项“跨省通办”“一件事一次办”。坚持线上线下相互联动、深度融合，依托在线平台加快实现“不见面审批”和“最多跑一次”目标。扎实开展“双随机、一公开”监管，全面建立行政许可事项动态清单模式，推行证明事项告知承诺制，简化办事程序。

（二）进一步加大重点领域执法力度。加大对医保基金监管等关系群众切身利益的重点领域执法力度，聘请第三方机构对定点医药机构开展日常稽核检查，对存在的违规行为严格按照《医疗保障基金监督管理条例》进行行政处罚。发挥智能监控系统作用，加强定点医药机构事前、事中监管，全力维护基金安全。持续开展打击欺诈骗保专项治理行动。对定点医药机构实地稽核检查2次以上，实现定点医药机构现场检查全覆盖，对发现的违规行为予以严肃处理，全力守护好广大参保人的“救命钱”“保命钱”。推进医保基金综合监管，建立卫健、市监、公安、纪检监察等多部门协同监管和联动处罚机制，推动形成医保基金安全多部门共同参与、齐抓共管的工作格局。

（三）严格落实重大行政决策程序制度。牢固树立依法决策意识，认真执行《重大行政决策程序暂行条例》《青海省人民政府重大行政决策程序暂行规定》，增强公众参与实效，提高专家论证质量，确保所有重大行政决策都严格履行程序，推动行政规范性文件、重大行政决策、行政合同合法性审查全覆盖。单位作出重大决策前，必须经过法制工作机构或法律顾问机构的合法性审查。推行重大行政决策事项年度目录公开、决策全过程记录和材料归档制度。