共和县医疗保障局权责清单通用目录（2024版）
| 共和县医疗保障局权责清单通用目录（2024版） （共计12项，其中：行政处罚5项，行政强制1项，行政奖励1项，行政检查2项，其他行政权力3项） | |||||||||
| 统一社会信用代码：11632521MB187579XM | |||||||||
| 序号 | 部门单位 | 部门职责 | 事项名称 | 事项类型 | 设定依据及有关条款 | 实施层级及权限 | 对应责任事项 | 追责情形及依据 | 备注 |
| 一、行政处罚（5项） | |||||||||
| 1 | 共和县医疗保障局 | 组织实施全县医疗保障基金监督管理相关制度；建立健全医疗保障基金安全防控机制；建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度；监管对纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域内违法违规行为和各种欺诈骗保行为。 | 用人单位不办理医疗保障登记行为的处罚 | 行政处罚 | 《中华人民共和国社会保险法》(主席令第35号 2018.12.29)第84条 用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。 | 共和县医疗保障部门 | 直接实施责任: 1.制定公布本系统行政处罚裁量基准，建立健全信息公开、投诉受理、案卷评查等配套制度。建立健全对行政处罚的监督制度。 2.依法依规实施本级行政处罚事项，做出的行政处罚决定应当予以公开。 3.对国家医疗保障部门交办、本系统跨地市以及涉及省直管单位参保人员的欺诈骗保案件中相关单位和个人实施行政处罚。 | 1.《中华人民共和国行政处罚法》(主席令第76号 2018.1.1）第62条 执法人员玩忽职守，对应当予以制止和处罚的违法行为不予制止、处罚，致使公民、法人或者其他组织的合法权益、公共利益和社会秩序遭受损害的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。 2.《中华人民共和国社会保险法》(主席令第35号 2018.12.29)第93条 国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。 3.《中华人民共和国监察法》（主席令第3号 2018.3.20）规定的追责情形。 | |
| 2 | 共和县医疗保障局 | 组织实施全县医疗保障基金监督管理相关制度；建立健全医疗保障基金安全防控机制；建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度；监管对纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域内违法违规行为和各种欺诈骗保行为。 | 对用人单位未按时足额缴纳医疗、生育保险费逾期仍不缴纳的处罚 | 行政处罚 | 《中华人民共和国社会保险法》(主席令第35号 2018.12.29) 第86条 用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。 | 共和县医疗保障部门 | 直接实施责任: 1.制定公布本系统行政处罚裁量基准，建立健全信息公开、投诉受理、案卷评查等配套制度。建立健全对行政处罚的监督制度。 2.依法依规实施本级行政处罚事项，做出的行政处罚决定应当予以公开。 3.对国家医疗保障部门交办、本系统跨地市以及涉及省直管单位参保人员的欺诈骗保案件中相关单位和个人实施行政处罚。 | 1.《中华人民共和国行政处罚法》(主席令第76号 2018.1.1）第62条 执法人员玩忽职守，对应当予以制止和处罚的违法行为不予制止、处罚，致使公民、法人或者其他组织的合法权益、公共利益和社会秩序遭受损害的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。 2.《中华人民共和国社会保险法》(主席令第35号 2018.12.29)第93条 国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。 | |
| 3 | 共和县医疗保障局 | 组织实施全县医疗保障基金监督管理相关制度；建立健全医疗保障基金安全防控机制；建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度；监管对纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域内违法违规行为和各种欺诈骗保行为。 | 骗取医疗保险、生育保险保险基金支出行为的处罚 | 行政处罚 | 《中华人民共和国社会保险法》(主席令第35号 2018.12.29) 第87条 社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。 | 共和县医疗保障部门 | 直接实施责任: 1.制定公布本系统行政处罚裁量基准，建立健全信息公开、投诉受理、案卷评查等配套制度。建立健全对行政处罚的监督制度。 2.依法依规实施本级行政处罚事项，做出的行政处罚决定应当予以公开。 3.对国家医疗保障部门交办、本系统跨地市以及涉及省直管单位参保人员的欺诈骗保案件中相关单位和个人实施行政处罚。 | 1.《中华人民共和国行政处罚法》(主席令第76号 2018.1.1）第62条 执法人员玩忽职守，对应当予以制止和处罚的违法行为不予制止、处罚，致使公民、法人或者其他组织的合法权益、公共利益和社会秩序遭受损害的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。 2.《中华人民共和国社会保险法》(主席令第35号 2018.12.29)第93条 国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。 | |
| 4 | 共和县医疗保障局 | 组织实施全县医疗保障基金监督管理相关制度；建立健全医疗保障基金安全防控机制；建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度；监管对纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域内违法违规行为和各种欺诈骗保行为。 | 骗取医疗保险、生育保险保险待遇行为的处罚 | 行政处罚 | 《中华人民共和国社会保险法》(主席令第35号 2018.12.29) 第88条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。 | 共和县医疗保障部门 | 直接实施责任: 1.制定公布本系统行政处罚裁量基准，建立健全信息公开、投诉受理、案卷评查等配套制度。建立健全对行政处罚的监督制度。 2.依法依规实施本级行政处罚事项，做出的行政处罚决定应当予以公开。 3.对国家医疗保障部门交办、本系统跨地市以及涉及省直管单位参保人员的欺诈骗保案件中相关单位和个人实施行政处罚。 | 1.《中华人民共和国行政处罚法》(主席令第76号 2018.1.1）第62条 执法人员玩忽职守，对应当予以制止和处罚的违法行为不予制止、处罚，致使公民、法人或者其他组织的合法权益、公共利益和社会秩序遭受损害的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。 2.《中华人民共和国社会保险法》(主席令第35号 2018.12.29)第93条 国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。 3.《中华人民共和国监察法》（主席令第3号 2018.3.20）规定的追责情形。 | |
| 5 | 共和县医疗保障局 | 组织实施全县医疗保障基金监督管理相关制度；建立健全医疗保障基金安全防控机制；建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度；监管对纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域内违法违规行为和各种欺诈骗保行为。 | 对隐匿、转移、侵占、挪用医疗保险、生育保险基金或者违规投资运营的处罚 | 行政处罚 | 《中华人民共和国社会保险法》(主席令第35号 2018.12.29)第91条 违反本法规定，隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金或者违规投资运营的，由社会保险行政部门、财政部门、审计机关责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。 | 共和县医疗保障部门 | 直接实施责任: 1.制定公布本系统行政处罚裁量基准，建立健全信息公开、投诉受理、案卷评查等配套制度。建立健全对行政处罚的监督制度。 2.依法依规实施本级行政处罚事项，做出的行政处罚决定应当予以公开。 3.对国家医疗保障部门交办、本系统跨地市以及涉及省直管单位参保人员的欺诈骗保案件中相关单位和个人实施行政处罚。 | 1.《中华人民共和国行政处罚法》(主席令第76号 2018.1.1）第62条 执法人员玩忽职守，对应当予以制止和处罚的违法行为不予制止、处罚，致使公民、法人或者其他组织的合法权益、公共利益和社会秩序遭受损害的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。 2.《中华人民共和国社会保险法》(主席令第35号 2018.12.29)第93条 国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。 3.《中华人民共和国监察法》（主席令第3号 2018.3.20）规定的追责情形。 | |
| 二、行政强制（1项） | |||||||||
| 6 | 共和县医疗保障局 | 组织实施全县医疗保障基金监督管理相关制度；建立健全医疗保障基金安全防控机制；建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度；监管对纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域内违法违规行为和各种欺诈骗保行为。 | 封存与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料 | 行政强制 | 《中华人民共和国社会保险法》(主席令第35号 2018.12.29) 第79条第2款 社会保险行政部门对社会保险基金实施监督检查，有权采取下列措施：(一)查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存；(二)询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料；(三)对隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的行为予以制止并责令改正。 | 共和县医疗保障部门 | 直接实施责任： 1.依法依规履行通知、告知、决定、执行等责任。 | 1.《中华人民共和国社会保险法》(主席令第35号 2018.12.29)第93条 国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。 2.《中华人民共和国监察法》（主席令第3号 2018.3.20）规定的追责情形。 | |
| 三、行政奖励（1项） | |||||||||
| 7 | 共和县医疗保障局 | 组织实施全县医疗保障基金监督管理相关制度；建立健全医疗保障基金安全防控机制；建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度；监管对纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域内违法违规行为和各种欺诈骗保行为。 | 对欺诈骗取医疗保障基金行为的举报奖励 | 行政奖励 | 1.《中华人民共和国社会保险法》(主席令第35号 2018.12.29) 第82条 任何组织或者个人有权对违反社会保险法律、法规的行为进行举报、投诉。 2.《国家医疗保障局办公室 财政部办公厅关于印发<欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法>的通知》（医保办发〔2018〕22号）第3条 统筹地区医疗保障部门负责涉及本统筹地区医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作。 | 共和县医疗保障部门 | 直接实施责任： 1.对申报的材料进行受理，对奖励对象的材料进行审核，按照程序报请研究审定，对符合奖励条件的依法进行奖励。 | 1.《中华人民共和国社会保险法》(主席令第35号 2018.12.29）第93条 国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。 2.《中华人民共和国监察法》（主席令第3号 2018.3.20）规定的追责情形 | |
| 四、行政检查（2项） | |||||||||
| 8 | 共和县医疗保障局 | 组织实施全县医疗保障基金监督管理相关制度；建立健全医疗保障基金安全防控机制；建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度；监管对纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域内违法违规行为和各种欺诈骗保行为。 | 对用人单位和个人遵守医疗保障法律、法规情况的监督检查 | 行政检查 | 《中华人民共和国社会保险法》(主席令第35号 2018.12.29) 第77条 县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。社会保险行政部门实施监督检查时，被检查的用人单位和个人应当如实提供与社会保险有关的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。 | 共和县医疗保障部门 | 直接实施责任： 1.对共和县纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用以及医保经办业务开展监督检查。 2.加强与相关主管部门的沟通协调，开展联合检查，避免多头执法、执法扰民等现象。 | 1.《中华人民共和国社会保险法》(主席令第35号 2018.12.29)第93条 国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。 2.《中华人民共和国监察法》（主席令第3号 2018.3.20）规定的追责情形。 | |
| 9 | 共和县医疗保障局 | 组织实施全县医疗保障基金监督管理相关制度；建立健全医疗保障基金安全防控机制；建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度；监管对纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域内违法违规行为和各种欺诈骗保行为。 | 对医疗保障基金使用情况进行监督检查 | 行政检查 | 《中华人民共和国社会保险法》(主席令第35号 2018.12.29) 第79条 社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，发现存在问题的，应当提出整改建议，依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。社会保险基金检查结果应当定期向社会公布。社会保险行政部门对社会保险基金实施监督检查，有权采取下列措施：(一)查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存；(二)询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料；(三)对隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的行为予以制止并责令改正。 | 共和县医疗保障部门 | 直接实施责任： 1.对共和县纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用以及医保经办业务开展监督检查。 2.加强与相关主管部门的沟通协调，开展联合检查，避免多头执法、执法扰民等现象。 | 1.《中华人民共和国社会保险法》(主席令第35号 2018.12.29)第93条 国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。 2.《中华人民共和国监察法》（主席令第3号 2018.3.20）规定的追责情形。 | |
| 六、其他行政权力（2项） | |||||||||
| 10 | 共和县医疗保障局 | 组织实施城乡统一的药品、医用耗材和医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准，建立医保支付医药服务价格合理确定和动态调整机制，组织实施定点医药机构医保协议和支付管理办法、完善异地就医管理办法和结算办法；推动医保支付方式改革。 | 医疗机构基本医疗服务价格核定与调整 | 其他行政权力 | 1.《中华人民共和国价格法》（主席令第92号 1997.12.29）第18条 下列商品和服务价格，政府在必要时可以实行政府指 导价或者政府定价: (一)与国民经济发展和人民生活关系重大的极少数商品价 格;(四)重要的公用事业价格;(五)重要的公益性服务价格。 第20条 国务院价格主管部门和其他有关部门，按照中央定价目录规定的定价权限和具体适用范围制定政府指导价、政府定价；其中重要的商品和服务价格的政府指导价、政府定价，应当按照规定经国务院批准。省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门和其他有关部门，应当按照地方定价目录规定的定价权限和具体适用范围制定在本地区执行的政府指导价、政府定价。” 2.《国务院办公厅关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见（国办发〔2018〕63号）附件2《医疗卫生行业综合监管部门职责分工》“医疗保障部门负责组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准，制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施，会同银行保险监管部门按照职责监督管理纳入医保范围内医疗机构相关服务行为和医疗费用。” | 共和县医疗保障部门 | 直接实施责任： 1.根据法律法规对医疗服务价格进行管理。 | 《中华人民共和国监察法》（主席令第3号 2018.3.20）规定的追责情形。 | |
| 11 | 共和县医疗保障局 | 执行统一的药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策，建立医保支付医药服务价格合理确定和动态调整机制，建立医药服务价格信息检测、预警和发布制度。 | 指导及监督药品、医用耗材集中采购 | 其他行政权力 | 1.《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（国办发〔2015〕7号）二、实行药品分类采购（一）对临床用量大、采购金额高、多家企业生产的基本药物和非专利药品，发挥省级集中批量采购优势，由省级药品采购机构采取双信封制公开招标采购，医院作为采购主体，按中标价格采购药品。落实带量采购。医院按照不低于上年度药品实际使用量的80%制定采购计划和预算，并具体到品种、剂型和规格，每种药品采购的剂型原则上不超过3种，每种剂型对应的规格原则上不超过2种，兼顾成人和儿童用药需要。省级药品采购机构应根据医院用药需求汇总情况，编制公开招标采购的药品清单，合理确定每个竞价分组的药品采购数量，并向社会公布。（二）对部分专利药品、独家生产药品，建立公开透明、多方参与的价格谈判机制。（三）对妇儿专科非专利药品、急（抢）救药品、基础输液、临床用量小的药品（上述药品的具体范围由各省区市确定）和常用低价药品，实行集中挂网，由医院直接采购。（四）对临床必需、用量小、市场供应短缺的药品，由国家招标定点生产、议价采购。（五）对麻醉药品、精神药品、防治传染病和寄生虫病的免费用药、国家免疫规划疫苗、计划生育药品及中药饮片，按国家现行规定采购，确保公开透明。 2.《国务院办公厅关于印发治理高值医用耗材改革方案的通知》（国办发〔2019〕37号） 二、完善价格形成机制，降低高值医用耗材虚高价格（三）完善分类集中采购办法。按照带量采购、量价挂钩、促进市场竞争等原则探索高值医用耗材分类集中采购。所有公立医疗机构采购高值医用耗材须在采购平台上公开交易、阳光采购。对于临床用量较大、采购金额较高、临床使用较成熟、多家企业生产的高值医用耗材，按类别探索集中采购，鼓励医疗机构联合开展带量谈判采购，积极探索跨省联盟采购。对已通过医保准入并明确医保支付标准、价格相对稳定的高值医用耗材，实行直接挂网采购。加强对医疗机构高值医用耗材实际采购量的监管。 | 共和县医疗保障部门 | 直接实施责任： 1.按照法律法规及相关规定对医疗机构、采购工作机构有关药品和医用耗材的集中采购工作进行指导。 | 1.《中华人民共和国社会保险法》(主席令第35号 2018.12.29)第93条 国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。 2.《中华人民共和国监察法》（主席令第3号 2018.3.20）规定的追责情形 | |
| 12 | 共和县医疗保障局 | 拟定医保目录和支付标准，建立动态调整机制，起草医保目录准入谈判规则并组织实施；拟定定点医药机构医保协议和支付管理办法、异地就医管理办法和结算政策并组织实施；组织推进医保支付方式改革 | 医药机构医疗保障定点管理 | 其他行政权力 | 1.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）第三条“医疗保障行政部门负责制定医疗机构定点管理政策，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构（以下简称“经办机构"）、 定点医疗机构进行监督。经办机构负责确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签订医疗保障服务协议（以下简称“医保协议"）, 提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。定点医疗机构应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人员提供医疗服务”； 2.《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）第三条“医疗保障行政部门负责制定零售药店定点管理政策，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、 协议解除等环节对医疗保障经办机构（以下简称“经办机构"）、定点零售药店进行监督。经办机构负责确定定点零售药店，并与 定点零售药店签订医疗保障服务协议（以下简称“医保协议”），提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。定点零售药店应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人员提供药品服务”。 | 共和县医疗保障局 | 直接实施责任： 1.根据法律法规对经办机构和定点医疗机构进行监督”；2.根据法律法规对经办机构和定点零售药店进行监督。 | 1.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）第39条 经办机构违反医保协议的，定点医疗机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。医疗保障行政部门发现经办机构存在违反医保协议的，可视情节相应采取以下处理方式：约谈主要负责人、限期整改、通报批评，对相关责任人员依法依规给予处分。医疗保障行政部门发现经办机构违反相关法律法规和规章的，依法依规进行处理。 2.《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）第36条 经办机构违反医保协议的，定点零售药店有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。医疗保障行政部门发现经办机构存在违反医保协议约定的，可视情节相应采取以下处理方式：约谈主要负责人、限期整改、通报批评，对相关责任人员依法依规给予处分。医疗保障行政部门发现经办机构违反相关法律法规和规章的，依法依规进行处理。中规定的追责情形。 | |
| 备注：其他未尽事宜，按照本部门“三定”规定履职尽责。 | |||||||||
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